ANTECEDENTES

La crisis que sufre el Sistema de Salud tiene su origen en la forma como ha sido manejado por los empresarios privados.

A finales de los 80 y en la década de los 90 era de “conocimiento popular" que el pobre desempeño mostrado por el Instituto de Seguros Sociales y CAPRECOM era el resultado de la falta de capacidad del Estado para asumir estas responsabilidades; el pueblo ignoraba que detrás de esto se encontraba el virus de la corrupción.

Los Constituyentes del 91 afirmaron que “la Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio… [la cual] podrá ser prestada por entidades públicas o privadas”[i] y dejaron la base para que se entregara en el corto plazo en las manos de los privados:

“El Gobierno formará una comisión integrada por representantes del Gobierno, los sindicatos, los gremios económicos, los movimientos políticos y sociales, los campesinos y los trabajadores informales, para que en un plazo de ciento ochenta días a partir de la entrada en vigencia de esta Constitución, elabore una propuesta que desarrolle las normas sobre seguridad social. Esta propuesta servirá de base al Gobierno para la preparación de los proyectos de ley que sobre la materia deberá presentar a consideración del Congreso”[ii].

La privatización de la Seguridad Social nació con la Ley 100 donde se permitió que cualquier empresario se apropiara de ella; la única condición que pedían era que tuviese dinero y preferiblemente algo de experiencia; pero esto, no era importante[iii].

Se cautivó los empresarios diciéndoles que los dineros del Sistema de Salud los iban a administrar ellos; sin embargo, solo dos empresas que tenían experiencia se le midieron al asunto: SUSALUD (Hoy SURA) - un pretendiente serio - y COOMEVA, cuyos directivos fueron acusados de apropiarse de $3,5 mil millones. Ingresó también CAPRECOM - la primera Caja de Previsión Social en Colombia que hoy está en proceso de liquidación, una asociación de médicos recién creada llamada UNIMEC que poco después se disolvió y SALUDCOOP, que apareció de la nada.

En 1998 operaban 19 EPS privadas y 11 públicas en el régimen contributivo, mientras que en el régimen subsidiado se encontraban 8 EPS privadas y 9 públicas; no había grandes inversionistas, aunque el gobierno había lo había ofrecido a empresas especializadas como a Kaiser Permanente de Estados Unidos; a quien no le interesó la propuesta.

El poco interés de los inversionistas tuvo que ver con la dudosa rentabilidad del negocio; una cuota (Unidad de Pago por Capitación) tan baja no daba para comprometerse con el Plan de Beneficios solicitado por el gobierno; donde incluía atender las preexistencias incluso en adultos mayores y enfermedades llamadas de alto costo.

La salida de los pacientes para defender su derecho a la salud ha sido la tutela, que fue aumentando progresivamente hasta el 2008, cuando se presentaron 142.957 tutelas en salud; de las cuales, cerca del 80% fueron acatadas por los jueces. La Corte Constitucional aceptando lo evidente emitió la sentencia T-760 donde estableció que la salud es un derecho fundamental y este servicio debía ser prestado en condiciones de equidad a todos los colombianos; sentencia que fue reglamentada en el 2016 por la ley estatutaria 1751 donde se dio al profesional en medicina una mayor autonomía para escoger los tratamientos más adecuados y se eliminó la camisa de fuerza que significaba en Plan Obligatorio de Salud – POS, cambiándolo por un Plan de Beneficios más acorde con el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad propia de cada territorio.

Hace 70 años Jorge Eliecer Gaitán en el teatro municipal afirmaba: En Colombia hay dos países: el país político que piensa en sus empleos, en su mecánica y en su poder, y el país nacional que piensa en su trabajo, en su salud, en su cultura, desatendidos por el país político. El país político tiene metas diferentes a las del país nacional. ¡Tremendo drama en la historia de un pueblo! ...El hombre no debe estar al servicio de la Economía; la economía debe estar al servicio del Hombre; poco después, en el Congreso, Mariano Ospina Pérez declaró obligatorio el Servicio de Salud Pública indicando que sería administrado por el Instituto Colombiano de Seguros Sociales, ICSS; al cual, se le había dado la orden de ampliar su cobertura, al total de la población campesina. Así nació el primer Sistema de Salud que fue financiado, en más de 70%, con aportes de empleados y empresarios porque el gobierno no cumplió con lo establecido y por el contrario, lo empezó a desangrar.

Setenta años después, nos encontramos ante un nuevo Sistema de Salud donde se ha obligado a las Instituciones Prestadoras de Salud a perder su contacto habitual con los pacientes y depender de las decisiones que tomen las EPS; las cuales, actuando como empresas comerciales propician la competencia entre ellas, presionándolas de acuerdo con sus intereses a cambio de entregarles una mayor cantidad de pacientes. Es un sistema que ha convertido el paciente en cliente.

El Sistema de Salud actual cuenta con más de 45 millones de afiliados; la mitad en el régimen contributivo[iv] y otro tanto en el régimen subsidiado; es un sistema donde trabajadores y empresarios particulares aportan más de 25 billones de pesos[v] cada año y donde el 50% de la población no tiene recursos para pagar su salud; ni siquiera, cuenta con ingresos suficientes para vivir dignamente.

El Modelo de Salud actual posee graves contradicciones internas; siendo la más crítica que continúa enfocado en la cura de la enfermedad dejando en un segundo plano las acciones de prevención en el territorio; la Atención Básica en Salud, que también fue establecida en la Constitución:

“la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria[vi]

Se entiende como Plan de Atención Básico, al conjunto de actividades encaminadas a la promoción de la salud, prevención de enfermedades, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo que son dirigidos a la colectividad. Con el nuevo Modelo de Salud la inversión en este campo ha sido totalmente descuidada.

Las consecuencias de este modelo se observan especialmente en el desaforado incremento de las consultas médicas[vii]. Durante el 2016, se realizaron más de 270.000 consultas médicas diarias y la dificultad de su acceso está ocasionando que se disparen los ingresos por urgencias, que ya han superado los 17.000 pacientes por día[viii]. Es un sistema con “pacientes–clientes” mal atendidos.

El modelo de salud se ha fragmentado predominando las individualidades de los integrantes de la red; con una baja relación estructural y funcional entre los sistemas de salud preventivo y curativo y no parece posible hacer que funcionen como un sistema integrado.

La golosina que entregó el gobierno a las EPS fue la posibilidad de captar el dinero de los contribuyentes y utilizarlo en el mercado financiero; la falta de control en estos manejos ocasionó que los privados invirtieran en infraestructura hospitalaria y otras con recursos propios de estas especulaciones que después no fueron capaces de pagar.

Es necesario cambiar de enfoque

Se requiere un Sistema de Salud enfocado a disminuir el número de pacientes mediante la prevención minimizando las enfermedades no transmisibles y controlando la presencia de los agentes transmisores de la enfermedad como son los virus, las bacterias y los parásitos.

Se requiere un Sistema donde los recursos de investigación se destinen a profundizar el perfil epidemiológico del territorio y ampliar el conocimiento de las enfermedades que difícilmente puedan ser controladas.

Se requiere optimizar el acceso a la salud.

Se requiere implementar programas donde se identifiquen las necesidades de cada territorio y específicamente de cada hogar.

Se requiere contar con herramientas resolutivas para prevenir y controlar la enfermedad en sus inicios.

Se requiere una Seguridad Social preventiva enfocada especialmente en las mujeres gestantes, los niños, las personas en condición de discapacidad y las personas de la tercera edad.

 


 

Algunas experiencias durante la administración del programa BOGOTÁ HUMANA

TerritorioSaludable

 

Durante la administración del programa Bogotá Humana, cada componente de la canasta de consumo familiar: alimentos, vivienda, salud, educación, transporte, servicios públicos y cultura, entre otros fue asumido por la administración como un derecho sobre el que existe una ineludible obligación del Estado; a partir de este criterio se enumeran algunas de las acciones realizadas.

 

La salud de la población fue atendida a través del Programa “Territorios Saludables” cuyos equipos contaban con una capacidad de respuesta altamente resolutiva; estaban integrados por un profesional de medicina, uno de enfermería y dos técnicos en salud, articulados a equipos de respuesta complementaria. Se constituyeron 1.005 Micro-territorios y 85 territorios con 14 equipos de vigilancia sanitaria, ambiental, epidemiológica y extramural (Plan Ampliado de Inmunizaciones), garantizando una cobertura del 100% de los hogares que habitan zonas sin estrato y de estrato 1 y 2.

Se destinaron 6.000 profesionales de la salud para recorrer las zonas más pobres de la ciudad atendiendo a 800.000 familias; entre las cuales 54.711 madres gestantes, disminuyendo en 2.5% la tasa de mortalidad Infantil u bajando a cero el número de niños muertos por desnutrición

La atención en el Ámbito Familiar permitió el ingreso de psicopedagogos, maestras y nutricionistas que llegaron a 99.766 infantes y se potenció el compromiso de las familias y las comunidades con la protección y el desarrollo integral de la primera infancia.

Se montaron 17 Centros de Atención Móvil a Drogo-Dependientes - CAMAD, en los cuales se atendieron 32.522 jóvenes consumidores de sustancias psicoactivas; por los resultados alcanzados y lo novedoso de esta estrategia fue seleccionada por el Banco Interamericano de Desarrollo, BID, como “Experiencia Exitosa en Latinoamérica para ser replicada”.

Adicionalmente, es importante mencionar que:

1. Se llegó a 45.847 familias con campañas territoriales de capacitación y sensibilización en salud.

2. Se implementaron ocho (8) planes de acción con el propósito de contribuir en la transformación de las condiciones sanitarias y ambientales, prevenir la contaminación del agua, controlar los desechos de la industria, vigilar los efectos en salud ocasionados por la contaminación atmosférica vehicular, industrial, radiactiva y electromagnética, evitar la exposición a sustancias químicas, prevenir el manejo inadecuado de alimentos, medicamentos, adecuar el manejo responsable de mascotas y evitar la proliferación de vectores.

3. Se puso en funcionamiento la estrategia “Puntos por el Derecho a la Salud” donde 831.924 personas fueron orientadas para gestionar acceso a los servicios de salud.

4. Se elaboraron cartillas, guías e instructivos para el ejercicio de rendición de cuentas con manuales, procedimientos y protocolos para orientar la participación ciudadana y el control social especialmente en los 22 hospitales del Distrito.[ix]

 

5. Se establecieron políticas para mejorar la calidad del aire a través de programas enfocados a una movilidad limpia implementando tecnologías con bajas emisiones y la reducción de emisiones con efecto gas invernadero en el marco del proyecto “Mecanismo de Desarrollo Limpio”; se mantuvieron bajo control 376.304 establecimientos previniendo factores de riesgo que pudieran afectar la salud de los habitantes y visitantes de la ciudad y se aplicó el pico y placa ambiental para los vehículos de carga y transporte público.

 

6. Se afiliaron al Sistema General de Seguridad Social en Salud 339.836 personas víctimas del conflicto armado.

 

7. Se recuperó y logró la reapertura del hospital San Juan de Dios.

 

MODELO PROPUESTO

 

"En conexidad con lo anterior, uno de los problemas de nacimiento del SGSS que creó la ley 100 es la generación de ese “extraño mercado”, donde ni siquiera operan las mínimas condiciones de la oferta, la demanda, el precio, el valor del dinero. Esto derivó en que el Estado perdió el control de la gestión del gasto en salud, y distribución del mismo, los recursos públicos de la salud terminaron siendo objeto de renta extractivista por parte de actores particulares, situación que se ve reflejada en los inequitativos resultados en salud, la corrupción y desvío de recursos, un boomerang de corrupción facilitada por el estructura misma del sistema. Cualquier propuesta de reforma al sistema de salud o de lucha anticorrupción, que eluda el cambio de esta situación, resultará inocua, cosmética, y reeditará la crisis permanente.
Es por esto que no es posible resolver el problema de salud de Colombia, si el país no se aboca a un cambio del modelo que desmonte los dos elementos estructurales que explican la ineficacia del sistema como son: a) la intermediación financiera rentista, lo que supone la eliminación de las EPS; b) el diseño del sistema de salud enfocado en el lucro que genera la enfermedad, mas no en la atención primaria en salud, para fomentar la salud y prevenir la enfermedad. Es por ello, que la eliminación de la intermediación de las EPS, es el punto de partida del cambio de modelo, y se llevará a cabo en un proceso de transición, que comenzaría por las zonas dispersas del territorio nacional, donde este mecanismo de aseguramiento ha sido fallido.
Con el fin de avanzar en la transformación del sistema de salud colombiano hacia uno que sí garantice el goce efectivo del derecho a la salud, el cuidado integral de la población, y la protección de los recursos, conforme lo define la ley estatutaria 1751 de 2015, se proponen los siguientes elementos para una reforma a la salud:
1. El Sistema de Salud debe estar fundamentado en la Atención Primaria en Salud, con una cobertura universal que incluya la población urbana y rural, con una organización basada en las redes integrales de servicios de salud, en el marco de un sistema de referencia y contrarreferencia, que garanticen la continuidad, integralidad, oportunidad y eficiencia en la atención en salud (Art. 4, Art.13, Art. 8, Sentencia C-313 de 2014 de la Corte Constitucional). Orientado no solamente a la prestación de servicios, sino también al control y mejoramiento de los determinantes sociales de la salud en el marco de una política pública transectorial.
2. Recuperación de rectoría y dirección por parte del Estado:
Para garantizar esta rectoría y la administración del sistema de salud, se propone que el ente rector Nacional esté conformado por el Ministerio de Salud y Protección Social, otros entes descentralizados y organizaciones de la sociedad civil, encargados de la dirección general del sistema. El mapa sanitario del país estaría conformado por Territorios Saludables establecidos conforme a las características epidemiológicas de cada región colombiana. Es decir, estos territorios no corresponderían a la organización político administrativa del país sino a su realidad sanitaria.
En ese sentido, cada Territorio Saludable también tendría su ente rector para lo cual contará con la participación de los entes estatales de salud, más las organizaciones de la sociedad civil presentes en el territorio. Esto redunda en un nuevo concepto de lo público, que no está referido a la estatización de la rectoría y administración del sistema, sino que se entiende lo público como el espacio donde se expresan y se resuelven las necesidades de la sociedad, en un Estado Social de Derecho, como lo es Colombia, según el Artículo 1 de la Constitución de 1991. Con este diseño se evita la cooptación privada de las instituciones estatales que expresa intereses clientelares o particulares, y se supera el equívoco que introdujo la ley 100 de 1993, en donde se planteó que las instituciones privadas podrían manejar de manera más proba y trasparente los recursos públicos de la salud y la gestión de la salud pública. Fórmula que no resultó ser cierta.

3. Creación de un Fondo Financiero Único, con la responsabilidad del recaudo de todos los dineros destinados a la salud, así como el pago de los gastos y recursos que demanden el goce efectivo del derecho a la salud. Además, de los organismos de control, se impulsará y promoverá la participación ciudadana que, entre otras funciones, cumpla con el análisis de la información contable, la cual deberá ser de conocimiento público para todas las personas jurídicas o naturales que así lo deseen. Esto evitará la intermediación financiera y es una medida anticorrupción.
4. Fortalecimiento prioritario de la red pública de servicios de salud, con énfasis en los Hospitales Universitarios como centros de referencia, de pensamiento, formación, investigación e innovación de la salud de la población, propulsores de los sistemas de información y comunicación requeridos por las redes integrales que conforman las instituciones y demás recursos que apoyan la atención primaria en salud con diferentes niveles de complejidad.
5. Desarrollo de un sistema de información único, público, trasparente, disponible en línea, que permita tener los elementos empíricos oportunos para la toma de decisiones en política pública, y que en sí mismo sea un instrumento para evitar la corrupción en el sector salud. El Sistema incluirá todos los datos necesarios para garantizar la información sobre los componentes individuales demográficos, genéticos, determinantes de la salud, los clínicos, que incluyen diagnósticos con sus ayudas y resultados, los procesos de intervención terapéutica, rehabilitadora y de paliación, con la inclusión de los administrativos y contables. Todo esto, garantizando el derecho fundamental constitucional a la intimidad y a la privacidad de cada persona.

6. Garantizar la destinación específica de los recursos públicos de la salud, que conforme a lo interpretado por la Corte Constitucional en su jurisprudencia: “…no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente”, esto supone afirmar que bajo ninguna circunstancia los recursos de salud podrán destinarse al pago de otros emolumentos que no se relacionen directamente con garantizar el derecho a la salud de las personas

7. Derogatoria expresa de medidas de carácter permanente adoptadas por el Plan de desarrollo relacionados con el Sector Salud, derogatoria de la ley 100/93 y de sus normas modificatorias, así como toda la regulación orientada al aseguramiento comercial, y los Decretos , Resoluciones sobre Afiliación, CTCs, Exclusiones y demás emanadas del Ministerio de Salud y Protección Social con aparentes motivaciones basadas en la ley Estatutaria pero que en realidad están en contra del goce efectivo al derecho a la salud establecido en el articulado de la LES.

8. En cuanto a medicamentos, tecnologías y dispositivos médicos, se trabajará positiva y efectivamente en ello, y particularmente en: a) el fortalecimiento de una Política de control de precios de medicamentos en todos los niveles de la cadena, b) en el establecimiento de un sistema de vigilancia de la calidad de las patentes farmacéuticas y c) en la profundización del uso de las flexibilidades del ADPIC. El manejo de los medicamentos que se comercializan en el país se hará con base en un Formulario Nacional bajo la denominación común internacional (genérica) de los principios activos y las denominaciones comerciales correspondientes, elaborado por el Comité Nacional de Medicamentos, que es presidido por un funcionario del Ministerio de Salud y Protección Social, en el cual participarán las Facultades o los Departamentos de Química y Farmacia de las Universidades Publicas del país, con la participación de la Superintendencia Nacional de Salud a través de un Médico Farmacólogo y un Químico Farmaceuta.

Dicho manejo incluirá la promoción de la competencia de los genéricos con un debido y riguroso control a la publicidad y promoción de todos los medicamentos que sean comercializados en Colombia; se reforzará la detección, incautación y destrucción de medicamentos falsificados y de contrabando, así como la persecución, judicialización y penalización de los responsables de estos delitos.
Para garantizar la transparencia y protección de los recursos, los medicamentos de alto costo serán adquiridos por el sistema de salud a un precio fijado en subasta pública a través del Ministerio de Salud, teniendo como base referente los precios internacionales más bajos.
Los Tribunales de Ética Médica garantizarán la transparencia en las relaciones entre la industria y los prescriptores. Cualquier falta cometida en este sentido será sancionada acorde con la Ley 23 de 1981 y demás normatividad civil o penal vigente.

9. Reconocimiento de la dignidad de los trabajadores de la salud, que garantice condiciones laborales justas, dignas y estables. (Articulo18-LES), a través de un estatuto único de personal para el sector salud, que, contemple un proceso de clasificación de cargos, que sea evaluado y actualizado permanentemente, según los requerimientos de habilitación institucional y del correspondiente servicio; con procesos de selección, incorporación y ascenso transparentes, basados en el mérito; una escala salarial básica y puntos adicionales por reconocimiento de condiciones diferenciadas de clima, calidad de vida, sitio de trabajo, y del entorno, con educación actualizada permanente, en la que participe efectivamente la sociedad civil y usuaria de los servicios. En este escenario no tendría cabida la tercerización o intermediación laboral.
10. Los médicos y médicas generales que ingresen a los programas de formación como especialistas en especialidades médico quirúrgicas, serán reconocidos como tales, es decir, como profesionales médicos en formación especializada, con una adecuada remuneración y con la abolición del pago de matrícula , puesto que durante este proceso dichas personas desempeñan labores asistenciales, docentes e investigativas que redundan en beneficio de la institución de salud y de la universidad correspondiente. Colombia es el único país del mundo donde los médicos deben pagar con dinero, además de su tiempo y dedicación exclusiva, para formase como especialistas". Propuesta de Política Pública para la Reforma al Sistema de salud en Colombia. http://MiguelHPacheco.co/PropuestaPoliticaSalud.pdf  

 

 

 

 

[i] Constitución Política de Colombia, 1991, art. 48; reglamentado por la ley 100 de 1993.

[ii] Ibidem, art. transitorio 57

[iii] LEY 100, art. 180.-Requisitos de las entidades promotoras de salud: A. Tener una razón social y una personería jurídica que la identifique y que exprese su naturaleza de ser como EPS cuyos objetivos fueran la afiliación y registro de la población al sistema general de seguridad social en salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción... B. Contar con un programa que le permita tener una base de datos, acreditar la capacidad que puede desempeñar esas funciones y C. Tener un capital que garantice la viabilidad económica y financiera.

[iv] Base de Datos Única de Afiliación – BDUA, Supersalud.

[v] Informes de resultados financieros publicado por la Supersalud.

[vi] “Constitución Política de Colombia”, art. 49; Reglamentado por la Resolución 4288 de 1996.

[vii] ENDS 2010, pg. 404.

[viii] Análisis de la Situación en Salud, 2016, pg. 88, 89.

[viii] Balance de resultados del Plan de Desarrollo Distrital 2012 – 2016 “Bogotá Humana” a 31 de diciembre de 2015.

 

Resumen recopilado por Miguel Pacheco

 


Comentarios   

0 #2 Administrador 24-02-2018 10:23
Algunos datos básicos sobre las actividades a realizar durante la reforma:
La captación de los recursos del sistema de Salud será responsabilidad al Estado.
La administración será realizada a través de un grupo de directivos de alto nivel.
Los administradores contarán con el apoyo de representantes de los diversos sectores socio-económicos involucrados.
Sé impedirá el acceso de la “maquinaria política” en la administración de la salud.
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0 #1 luis torres 30-01-2018 19:31
Bueno y qué vamos a hacer con las eps, cómo vamos a controlarlas, o no sería mejor que las entidades de salud pública mejoren para que el mismo Estado con ellas atiendan mejor a la población.
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